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Para evitar este tipo de casos, cont Bagnulo, hay estrategias como que una sola persona sea la responsable dentro de determinada de suministrar la medicaci y que, mientras desarrolla esa tarea, no pueda ser interrumpida por ninguna raz Al analizar historias cl los integrantes de la Comisi encontraron varios casos de personas en distintas instituciones de salud a quienes se les hab suministrado por v intravenosa suero hipert con alto contenido de sodio cuando «generalmente» no est indicado para ser administrado de esa forma. Lo que sucedi se Bagnulo, es que la advertencia de que no es para uso intravenoso est en la etiqueta en letra «muy chica». En esos casos hubo varios errores: de quien hizo el stock, del personal de farmacia que lo envi al sitio equivocado y de quien lo suministr Las consecuencias de ese error: desde un monitoreo en cuidados intensivos hasta morir..

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